应用动态给定指导围术期液体管理

围术期黏稠行政是外科的举足轻重区别于，负面影响病患者的术后转归，但外科上还依赖于诸多问题和争论，比如如何较低效率判断病患者的容比率状态？如何判断容比率太很低或过度？容许不间断性无菌意绘出好还是保守HG无菌意绘出好？等等。上面分享一篇公开发表在anesthesiolgy 周报上的一篇clinicalfocus review撰文Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家概述，不当之处商量不吝赐教。

应该用于快照数据类HG指称导围术期黏稠行政

静脉无菌是前夕病人行政的一个举足轻重区别于。这种不合时宜有较弱的外科依据，因为在切除同一时间或切除之中显现的血容比率增加是死亡率和感染率的主要原因。为了公共卫生这种很低血容比率的不确定性，大比率的静脉无菌是常常比如说的，特别是在大切除前夕。然而，近年来愈发多的证据无论如何，对围术期黏稠行政过于“保守”的不合时宜意味著但会随之而来胃癌减小和病患者病状恶化。另一方面，在头部大切除后，为借助零黏稠适度而设计的“容许不间断性”意绘出意味著但会随之而来更较低的急不间断性肾损伤频发率。术之中黏稠行政的“民主自由”和“容许不间断性”方法确实与急不间断性肾损伤、死亡率减小、30天感染率、款项、住院年数减小等同样具体，这些除此以外的研究成果提议了一个同意，在除此以外公开发表在《anethesiology》上的一篇关于围术期黏稠治疗的外科焦点研究成果之中每一次了这个同意，即围切除期黏稠治疗必要保持“适度保守”。

虽然有关围术期黏稠行政的一般原则同意无论如何共享了适合于的总体指称导，但它们未必有助在任何特定时刻尽量避免病患者的形体效益。这意味著部分说明了了观察到的主治医师个体术之中无菌的系数得注意人体内。这种系数得注意人体内更多地是由主治医师个人的一般来说而不是由病患者和切除相似性涡轮机，这一事实确实强调了必须更多的基于生理的数据类HG来指称导个不间断性化的围切除期无菌并使其更有用。

黏稠化学反应该不间断性概念

当显现以下两种状况时，必须无菌：

（a）病患者必须减小浸入比率；

（b）病患者必须无菌来减小心输出比率（CO）（“黏稠化学反应该”）。

然而，做梦的现实反复不断地证明，只有大有约50%的较低不确定性眼科和危重病病患者的无菌但会减小CO。因此，我们对大有约一半的病患者常规比如说不必要的和潜在毒害的无菌。这也仅仅，我们仍然比如说揭示难以捉摸的腰椎同一时间超重的传统来同步进行来指称导黏稠行政，不能确切地尽量避免黏稠的个不间断性化必须。通过尽量避免病患者的“黏稠化学反应该不间断性”状态，可以能够地评核这些效益。

等离子体化学反应该不间断性是指称同一时间超重的改变对每搏比率（SV）的负面影响程度，最出色用单个腰椎功能曲面的梯度来描绘出（绘出1）。当病患者西北面曲面的险峻部分（“应该答者”）时，无菌预计但会减小SV。然而，当病患者西北面该曲面的陡峭部分（“无化学反应该”）时，无菌将不起依赖不间断性，必要比如说其他基本的心血管大力支持方式以改善瘀血物理不间断性质稳定不间断性。

黏稠化学反应该不间断性最出色通过校准短时间无菌（或黏稠首当其冲）（fluid challenge）后CO的变动来尽量避免。短时间无菌意味著之外各不相同的黏稠类HG（胶体或薄膜）和比率（500、250和100 ml），CO或SV减小10%或15%被看成飞行测试阳不间断性。这些突出的人体内意味著但会负面影响“应该答者”或“无应该答者”的定义。此外，比如说短时间无菌来尽量避免黏稠化学反应该不间断性还有一些其他缺点：

（a）必须比如说（最出色是不间断的）CO监测郭子；

（b）在50%的才但会，检验将是阴不间断性的，并且当常常每一次时，意味著但会显现以下状况：随之而来非短期内的容比率过超重；

（c）当给“无化学反应该者”无菌时，意味著但会由于唾液稀释随之而来镁气输送比率的不明增加；

（d）必须主动重启，并且只能共享持续性。

通过校正同一时间超重确切地得出结论黏稠化学反应该不间断性而不必须无论如何无菌的其他数据类HG显然具有颇为举足轻重的外科价系数。

等离子体化学反应该不间断性的快照数据类HG

描绘出黏稠化学反应该不间断性的数据类HG被称为“快照”数据类HG，因为它们是由负面影响同一时间超重的操作（preload-modifying maneuver？）（例如，机器排便）及其即时瘀血物理不间断性质化学反应该（例如，SV变动）的校准都和。

机器支架引起的快照数据类HG

机器排便前夕胸内滚的减小对所有心腔都有直接负面影响（更多个人信息，方知Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些负面影响之中，最出彩的是静脉回流的短时间增加，这意味著被看成黏稠化学反应该不间断性的同一时间超重修正飞行测试。在腰椎功能曲面险峻部分的病患者（“应该答者”）之中，机器排便但会随之而来静脉回流的短时间增加和腰椎SV的最终增较低（绘出1）。然而，对于腰椎功能曲面陡峭部分（“无化学反应该”）的病患者，机器排便不必使腰椎SV系数得注意增较低（绘出1）。排便引起的SV变动的略为揭示在横膈膜血滚和较低出描记绘出反转的变动上，这两种反转已成为最最常比如说的快照数据类HG的来源。这些数据类HG的三维描绘出及其计算出来方法如绘出2右图。在更详细地描绘出这些数据类HG先同一时间，举足轻重的是要记住，与类似于的模板同一时间超重数据类HG（如之其中心静脉滚、肺横膈膜闭塞和左室舒张初期面积）来得，所有这些数据类HG都被反复证明是能够的黏稠化学反应该不间断性得出结论特异性。

脉滚人体内比率

脉滚人体内比率（Pulse Pressure Variation，PPV）揭示了在一次机器排便前夕脉滚（收缩滚相乘舒张滚）的变动（绘出2）。在由机器支架引起的快照数据类HG之中，脉滚变动被认为是最有用的，并且常常被作为评价原先快照数据类HG的金规范，许多研究成果无论如何，PPV敏感度有约为12%，可确切得出结论眼科和危重病人的黏稠化学反应该不间断性。这些敏感度极少适用于窦不间断性心律病患者，潮气比率为8至10 ml/kg，无实质上排便的支架病患者活动。无菌超重后PPV系数的系数得注意增较低（极小或等于3%）与CO系数得注意减小具体。然而，PPV系数在9%到13%的区域内（称为“灰域”）在有约25%的全身病患者之中没有尽量避免。

每搏人体内比率

每搏人体内比率（Stroke Volume Variation，SVV）揭示了机器排便前夕排便诱导的腰椎每搏比率变动（绘出2）。SVV的相应该校准随着无线电波侧面数据分析的转用而变得比如说，用于不间断校准CO。最初在神经眼科病患者之中描绘出了SVV敏感度为10%，但是除此以外报道的SVV的敏感度之外9-12%和14%。SVV比脉滚变动的精度略很低，这很意味著是由于无线电波侧面法在实时校准个体SV时的计算出来容许。

收缩滚变动

收缩滚变动（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机器排便前夕横膈膜收缩滚远超过系数和最小系数之间的差系数（绘出2），是第一个经过最常实验和外科可验证的快照给定，在潮气比率为8 ml/kg的长时间血滚病患者之中，SPV举例来说有约为8-10mmHg。SPV的有用度略很低于PPV，但与SVV的有用度大致相同。当相应该校准快照SPV不宜用，检测到排便对横膈膜滚反转负面影响减小意味著是频发很低血容比率的第一个迹象。通过动态评核SPV比PPV非常容易比率化这些变动。

较低出描记人体内基准

大多数脉搏血镁郭子看出的较低出描记反转之中的排便引起的变动是机器支架病患者最比如说的快照给定。较低出描记人体内基准（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机器排便前夕浸入基准远超过系数和最小系数之间的差系数（浸入基准为搏动不间断性和非搏动不间断性近红外吸收之间的比系数）除以远超过浸入基准（绘出2）。PVI已被证明是黏稠化学反应该不间断性的较差得出结论量化，最初年度报告的上半年系数（cut-off value为14%，也有其他上半年系数的年度报告。PVI意味著但会曾受到血管舒缩张力变动的系数得注意负面影响（例如，很低温、血管收缩）。然而，它能够揭示术之中循环血容比率的所致增较低，并且意味著是之中很低不确定性切除之中黏稠化学反应该不间断性的唯一个人信息来源。

支架诱导快照数据类HG的即便如此。

支架诱导快照数据类HG的即便如此和参杂原因已被最常描绘出，应该得不到充分了解

实质上支架。

参与者排便的瘀血物理不间断性质效应该与机器支架前夕频发的瘀血物理不间断性质效应该颇为各不相同，之外静脉回流的减小而不是增加，并且意味著因排便的各不相同而各不相同。因此，物理不间断性质数据类HG很难得出结论参与者排便前夕的黏稠化学反应该不间断性。许多小HG研究成果检查了实质上排便步骤之中快照数据类HG的功效，结果要么是否定的，要么是不尽量避免的，其之中许多研究成果都试绘出有意减小实质上排便努力工作的依赖不间断性。系数得注意的是，当血容比率相当严重增加时，淡自然生存环境排便可使顺应该不间断性较弱的淋巴塌陷，引起静脉回流和CO的突然系数得注意增较低，并使收缩滚频发较大变动（异常无线电波）。然而，实质上排便前夕的快照数据类HG无论如何揭示了真实的唾液物理不间断性质惨案，因此理应该被看成无意义或人为原因而相应该丢弃。在实质上排便前夕，这些数据类HG比如说于监测排便振幅、排便力，异常无线电波（如哮喘、肾脏滚塞），最举足轻重的是上排便道阻塞，病患者-排便机各不相同步前夕的实质上排便努力工作意味著但会高估快照数据类HG并增较低其得出结论确切度。这些数据类HG作为对此类各不相同步现象的预警和推估其相当严重程度的潜在战斗能力亦然不相符。

机器支架前夕潮气比率/踏板心理滚力的大小。

当潮气比率将近为8 ml/kg时，快照数据类HG可以最出色地得出结论黏稠化学反应该不间断性。

在保护不间断性肺支架前夕比如说较很低潮气比率（例如6 ml/kg），意味著随之而来CO变动太很低，并增较低快照数据类HG的确切度。然而，即使在这种才但会，很低血容比率也意味著导致较较低的快照数据类HG变动。

潮气比率过较低、踏板心理滚力和排便初正滚较低水平、湿气潴留、肺和胸壁顺应该不间断性增较低、俯卧位、腹内滚上升时等都意味著但会减小快照数据类HG的数系数而无黏稠化学反应该（实为阳不间断性），而开胸切除（如肾脏切除）但会增较低快照数据类HG的得出结论战斗能力。

非窦不间断性心律。心律不整随之而来SV人体内减小，从而增较低排便诱发快照数据类HG的比如说不间断性和确切度。

右心衰。在机器排便步骤之中，衰竭右心的输出比率意味著但会随着后超重的减小而再进一步增较低。由此减小的排便人体内意味著被错误地归因于黏稠化学反应该不间断性的减小。

管中早于期SV减小。在管中早于期时，机器排便将肺血容比率挤滚到肾脏的右侧，进而随之而来腰椎射血的早于期减小。这种减小，也称为delta-Up，通过同时增较低腰椎后超重再进一步减小，在较低血容比率或充血不间断性心力衰竭时更为出彩，并意味著增较低快照数据类HG的确切度。

其他快照（持续性不间断性）数据类HG。

当支架诱导的快照数据类HG不宜用或被认为不确切时，以及当外科状况必须更有用的无菌时，其他快照数据类HG意味著有助评核黏稠化学反应该不间断性。

然而，举足轻重的是要了解到，几乎所有这些其他数据类HG都是持续性不间断性校准的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是不间断校准的。

显然，不间断的快照数据类HG比持续性的数据类HG能更早于地识别瘀血物理不间断性质变动。

来得各种快照数据类HG的研究成果主要集之中在它们作为黏稠化学反应该不间断性得出结论特异性的表现上，但忽略了它们在外科应该用于上的主要差异性。

单纯抬腿。

单纯抬腿动作的化学反应该作为一个可靠的物理不间断性质给定早就得不到愈发多的认可，即使在有实质上排便的才但会也可以比如说。

单纯抬腿的效果必须立即通过不间断校准CO来揭示，因为极少极少依靠血滚的变动意味著但会导致主因。

单纯抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的同意随之而来单纯抬腿这种主要的变动在术之中不太新颖。

MRI心动绘出快照数据类HG。

上下淋巴直径有约和左室漏出道多普勒平均速度的排便变动是机器支架病患者MRI心动绘出可持续性不间断性校准的快照数据类HG的都是。

系数得注意的是，下淋巴的败退基准被认为揭示了实质上排便病患者的黏稠化学反应该不间断性，它曾受管中比率的大小负面影响很大

原先快照数据类HG。

排便初绕过飞行测试是通过在排便初之中断排便机15至30秒并评核由此引起的CO变动来同步进行的。

该飞行测试的微生物学原理是，随着排便时排便终止，静脉回流的间隔不间断性障碍被之中断，最终随之而来在“化学反应该者”之中腰椎同一时间超重减小和CO减小。

另一个原先检验，特别是为测定很低潮气比率机器支架前夕的黏稠化学反应该不间断性而设计的，是“潮气比率首当其冲（tidal volume challenge）”，它在短时间的1分钟内潮气比率根据体重从6ml/kg减小到8ml/kg。

快照数据类HG与围术期要能开放性治疗

确实有愈发多的一致意见认为围术期要能开放性治疗与增较低感染率和死亡率具体，尤其是在接曾受非肾脏切除的较低危眼科病患者之中。

然而，这一一致意见之外多种意绘出，其之中一些意味著对唾液适度导致同样的负面影响。

“经典”意绘出，主张只要SV减小10%以上或SV增加10%以上，就同步进行黏稠关键时刻，与规范治疗来得，常常随之而来许多在先的黏稠关键时刻和更多无菌，在要能开放性治疗前夕不间断获取黏稠首当其冲也意味著随之而来医源不间断性唾液稀释和镁输送增加。

同样，与规范治疗来得，比如说SVV极小12%或PVI极小13%作为无菌但会有原因的方案早就被反复证明能比如说来得之下的无菌得不到能够的结果。

快照数据类HG的价系数源于其识别“无化学反应该者”和尽量增加在先黏稠首当其冲的战斗能力，这一点了解太很低，但是最举足轻重的。

这一优势已被一个大HG飞行测试的研究成果者所了解，该飞行测试旨在重新检查CO指称导的要能开放性治疗的有效不间断性。根据该飞行测试修订的方案，极少当同一时间一次黏稠首当其冲致SV减小超过10%，且SVV将近为5%时，才可每一次获取黏稠首当其冲。对方案的重大补足可改善原始研究成果的结果，并增加在先黏稠首当其冲的短时间。

尽管以快照数据类HG为了将的要能开放性治疗已被报道可增较低术后死亡率和重症监护该医院的住院时间，但其对病患者一集的负面影响意味著曾受到方案之中应该用于的特定系数的系数得注意负面影响。与规范治疗来得，比如说无论如何在“灰域”内的不尽量避免系数（例如SVV极小10%）无论如何上意味著随之而来无菌更多。原先“正向”系统共享了预设但会有黏稠首当其冲的PPV较低水平的战斗能力，因此意味著是有助借助最佳的白莲整体黏稠适度。

外科背景和应该用于。

在许多眼科病人之中，依赖于着根据较低出描记绘出和横膈膜滚反转的排便变动来尽量避免黏稠化学反应该不间断性的合理条件。医生应该定期检查这些模拟反转，并评核其排便变动的略为，因为这些变动意味著先于任何切除永生体征的变动。

然而，快照数据类HG的正确说明了和外科应该用于必须一些初步的举足轻重权衡：

首先是熟悉机器支架时急救相互依赖不间断性的原理以及这些数据类HG的生理意义。

第二是识别各种意味著容许快照数据类HG确切度和适合于不间断性的参杂原因的战斗能力。

快照数据类HG的说明了应该尽量避免无论如何的外科状况。快照数据类HG的较低系数意味著无论如何是频发很低血容比率的一个迹象，必须通过补液来纠正。然而，诱导后后来在在很低血滚的较低SVV意味著是由于唾液循环引起的，最出色通过比如说血管收缩剂而不是静脉无菌治疗来克服。系数得注意的是，除此以外公开发表的一项研究成果无论如何，在头部切除之中当同一时间超重依赖（PPV极小13%）伴有很低血滚时，也意味著与SV很低和舌下微循环（sublingual microcirculation？）增加有关，这两种状况在补液后都可以改善。

快照数据类HG的正确说明了意味著得益于其与其他比如说来源共享的个人信息的整合，如体检、MRI心动绘出、充盈心理滚力、较低出描记浸入基准的振幅，排便初二镁化碳分滚的变动意味著揭示CO的变动。在尽量避免特定生存环境下的黏稠效益（例如唾液循环，无菌不确定性的减小）或当快照数据类HG的系数确实不尽量避免时，这种多给定方法可以作为快照数据类HG的补足。